Definition

„Instabilität“ bedeutet, dass die Wirbelsäule unter alltäglicher Belastung ihre ursprüngliche Beweglichkeit nicht aufrechterhalten kann, ohne dass es zu Nervenausfällen oder zu einer größeren Verformung oder zu starken Schmerzen kommt (Panjabi und White).

Ursache

Im Laufe des Alterungsprozesses kommt es überall im Körper zu Verschleißerscheinungen, so auch an der Wirbelsäule. Diese Verschleißkaskade läuft immer nach einem bestimmten Schema ab: Zunächst verlieren die Bandscheiben allmählich ihre Fähigkeit Wasser zu binden. Dadurch können sie nicht mehr ausreichend die Belastungen der Wirbelsäule abfedern und verlieren an Höhe. Außerdem wölben sie sich nach hinten in den Wirbelkanal vor.

1. Der Höhenverlust der Bandscheiben führt auch dazu, dass die paarig angelegten kleinen Wirbelgelenke ineinander gleiten wie ein Teleskop. Dadurch wird die Belastung der Wirbelgelenke erhöht und die Gelenkkapseln verlieren ihre Spannung. Außerdem nimmt die Querschnittsfläche der Nervenaustrittslöcher ab, so dass der abgehende Nerv eingeengt wird.
2. Schreitet der Höhenverlust der Bandscheibe weiter fort, so erschlaffen auch die stabilisierenden Bänder der Wirbelsäule. Hier ist vor allem das gelbe Band zu nennen, welches sich zwischen den einzelnen Wirbelbögen aufspannt.
3. Die Kombination dieser Veränderungen führt im Bewegungssegment aus zwei Wirbeln und der dazwischen liegenden Bandscheibe letztendlich zu einer Instabilität. Diese Instabilität verursacht Rückenschmerzen. Der Körper macht nun etwas sehr Sinnvolles – er versucht das instabil gewordene Bewegungssegment wieder zu stabilisieren. Dies gelingt ihm durch Anbau von Knochen. So werden knöcherne Spangen zwischen den benachbarten Wirbeln ausgebildet, welche schließlich dazu führen, dass das Segment versteift – der Instabilitätsschmerz lässt nach. Man spricht auch von der „segensreichen Versteifung des Alters“.

Nun kann es zwei Verläufe geben, in denen der Betroffene auf Hilfe durch einen Wirbelsäulenspezialisten angewiesen ist:

1. Die Instabilität der Lendenwirbelsäule ist so stark ausgeprägt, dass der Körper es nicht schafft, das Bewegungssegment selbst durch Anbau von Knochen zu stabilisieren und/oder der Körper hat genetisch bedingt nur eine sehr gering ausgebildete Fähigkeit, die erforderlichen Knochenanbauten vorzunehmen. Dann ist eine durch den eigenen Körper vorgenommene „Reparatur“ der Instabilität nicht möglich, die Fehlstellung der Wirbelsäule und die Rückenschmerzen nehmen immer mehr zu und es entwickeln sich womöglich Nervenschäden. Hier muss der Wirbelsäulenchirurg helfen und dem Körper des Betroffenen die erforderliche Stabilisierung des Bewegungssegmentes „abnehmen“.
2. Der Körper ist in der Lage, das Bewegungssegment zu stabilisieren, aber die durch die Instabilität hervorgerufenen Schmerzen sind sehr stark und durch konservative Therapiemaßnahmen wie Schmerzmittel und Injektionstherapien nicht zu beherrschen, so dass dem Betroffenen nicht zugemutet werden kann, den natürlichen Verlauf seiner Erkrankung abzuwarten. Auch hier muss der Wirbelsäulenchirurg im Sinne seines Patienten entscheiden und die operative Stabilisierung des betroffenen Bewegungssegmentes durchführen.

Diagnose

Typisch ist die Schilderung der Betroffenen, sie hätten das Gefühl, im Kreuz „durchzubrechen“. Bei einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung erhält der Wirbelsäulenspezialist schon viele Hinweise auf das Vorliegen einer Instabilität. Die Bestätigung seiner Verdachtsdiagnose erhält er durch ein Röntgenbild der Lendenwirbelsäule von vorne und von der Seite. Hier kann er die Form der Wirbelsäule beurteilen, ein Versatz oder einer Verdrehung zweier Wirbelkörper zueinander sind leicht zu erkennen. Funktionsaufnahmen, das heißt eine seitliche Röntgenaufnahme in Vor- und Rückneige des Rumpfes, zeigen dann deutlicher die Instabilität. Die Kernspintomographie rundet die Bildgebung ab. Mit ihr kann der Arzt die Weite des Wirbelkanals, die Beschaffenheit der Bandscheiben und der kleinen Wirbelgelenke und nicht zuletzt den Zustand der Rückenmuskulatur beurteilen.

Konservative Behandlung

Zunächst ist eine konservative Therapie das Mittel der Wahl. Es kommt vor allem Physiotherapie zum Einsatz, um die Rückenmuskulatur zu kräftigen. Physikalische Maßnahmen führen zur Entspannung der schmerzenden Rückenmuskulatur. Schmerz- und entzündungshemmende Medikamente werden verabreicht. Injektionen an die kleinen Wirbelgelenke lindern den Rückenschmerz, Injektionen in den Wirbelkanal (SSPDAs) beruhigen gereizte Nervenwurzeln. Im Verlauf sollten Röntgenkontrollen der Lendenwirbelsäule durchgeführt werden, um eine Zunahme der Instabilität frühzeitig zu entdecken.

Operative Behandlung

Die operative Stabilisierung ist indiziert, wenn:

1. durch einen Nervenschaden Lähmungen in den Beinen auftreten.
2. die konservative Therapie über 6-8 Wochen keinen durchschlagenden Erfolg zeigt und immer noch Rückenschmerzen vorliegen.
3. Die Instabilität in den Röntgen-Verlaufskontrollen zunimmt und gleichzeitig Schmerzen beklagt werden.
4. Die Instabilität von vornherein so ausgeprägt ist (z.B. ein sehr ausgeprägtes Wirbelgleiten), dass der Wirbelsäulenspezialist einer konservativen Behandlung keine wirkliche Aussicht auf Erfolg einräumt.

Wann immer eine operative Stabilisierung geplant ist, immer ist zuvor eine sogenannte „Etagendiagnostik“ durchzuführen. In den seltensten Fällen ist nämlich nur ein Bewegungssegment erkrankt, meist sind mehrere Segmente verschlissen. Um sicher zu gehen, dass das richtige Segment stabilisiert wird, kommen gezielte Injektionen an die kleinen Wirbelgelenke zum Einsatz. Wenn die Spritze hilft, so weiß der Wirbelsäulenspezialist, dass dieses Segment schmerzt und nach einer Stabilisierung eine Besserung der Rückenschmerzen zu erwarten ist

Bei der „Posterioren Lumbalen Interkorporellen Fusion“, kurz „PLIF“ genannt, erfolgt der Operationszugang vom Rücken her. In den Wirbel oberhalb und unterhalb der betroffenen Bandscheibe werden jeweils zwei Schrauben eingesetzt. Die Schrauben werden nun auf jeder Seite durch einen Stab miteinander verbunden.

Der Wirbelkanal wird nun von hinten durch das Abtragen der Wirbelbögen erweitert, um Engstellen zu beseitigen. Dann wird die Bandscheibe von beiden Seiten entfernt. Statt der Bandscheibe werden nun zwei Platzhalter aus Kunststoff (sogenannte „Cages“) zwischen den Wirbeln platziert, welche die ursprüngliche Höhe und Neigung der Bandscheibe wiederherstellen.

Die „Transforaminale Lumbale Interkorporelle Fusion“ („TLIF“) ist eine Alternative zur PLIF und wird ebenfalls vom Rücken her operiert. Der große Vorteil liegt darin, dass diese Operation auch minimal-invasiv über mehrere kleine Inzisionen durchgeführt werden kann. Dies schont die darüber liegende Rückenmuskulatur, welche nicht vom Wirbelbogen abpräpariert werden muss. Der Platzhalter aus Kunststoff wird nur von einer Seite zwischen den Wirbeln platziert. Nun wird ein Stab auf beiden Seiten an den Schraubenköpfen befestigt.

Die TLIF ist eine muskelschonende Operationsmethode, die der Wirbelsäulenchirurg zur Stabilisierung eines Lendenwirbelsäulen-Segmentes heranzieht, wenn a) keine deutliche Wirbelkanalstenose vorliegt und b) keine aufwendigen Repositionsmanöver durchgeführt werden müssen.

Die „Anteriore Lumbale Interkorporelle Fusion“ („ALIF“) wird von vorne durchgeführt und ist die Methode der Wahl wenn eine Operation von hinten (dorsal) nicht durchgeführt werden kann. Bei der ALIF wird ein schonender Zugang durch die Bauchwandmuskulatur gewählt, bei dem kein Muskel durchtrennt werden muss. Nun kann bequem eine Bandscheibe entfernt werden und ein Platzhalter aus Kunststoff (= „Cage“) eingesetzt werden.

Nachbehandlung

Nach einer lumbalen Fusionsoperation kann der Patient bereits am ersten Tag nach der Operation aus dem Bett aufstehen und nach ca. 7 - 10 Tagen aus der Klinik entlassen werden.  Der Patient erlernt Techniken, die es ihm ermöglichen, sich in den ersten Wochen nach der Operation rückenschonend zu bewegen. Sitzen ist sofort möglich. Schritt für Schritt erlangt der Patient seine alte Mobilität und Selbstständigkeit zurück. Im Anschluss sollte weiter ambulant stabilisierende Krankengymnastik durchgeführt werden, um die Rumpfmuskulatur zu kräftigen.

Prognose

Die monosegmentalen Fusionsoperationen haben eine ausgezeichnete Prognose. Die Dekompression der Nerven verschafft den Patienten eine unmittelbare Beschwerdelinderung. Der postoperativ noch vorhandene Rückenschmerz verschwindet nach einigen Tagen. Nach einer sechswöchigen Phase der Schonung kann die Belastung sukzessive gesteigert werden. Ein Leben ohne Einschränkungen ist nach 4-6 Monaten die Regel. Eines der fünf lumbalen Bewegungssegmente ist zwar versteift, dessen Bewegung kann durch die Nachbarsegmente aber gut kompensiert werden. Ein vorzeitiger Verschleiß der Anschlussbandscheibe wird nicht in statistisch signifikantem Ausmaß beobachtet. Bei längerstreckigen Fusionsoperationen, kann es in Abhängigkeit von der Fusionsstrecke zu Problemen im Anschlusssegment kommen. Die Operation sollte daher so langstreckig wie nötig, aber so kurz wie möglich gehalten werden.

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